Vaststelling cliëntenprofiel
Wij vragen U enige persoonlijke en financiële informatie te verstrekken om vast te kunnen stellen of het Prisma Plus Fonds (PPF) past binnen uw bredere financiële situatie. De Autoriteit Financiële Markten (AFM) verplicht financiële instellingen, waaronder Wesa Effecten B.V. als beheerder van PPF valt, die zorgplicht op zich te nemen. Het is van groot belang zo nauwkeurig mogelijk informatie te verstrekken.
 
Naam:
Geboortedatum:
Naam partner:
Geboortedatum partner:
Woonplaats:
Telefoon:
E-mail adres:
Investering bij aanvang:

Algemene informatie
Wat is het doel van de belegging? (eventueel meerdere antwoorden mogelijk)
Noodzakelijke aanvulling op huidig inkomen  
Noodzakelijke aanvulling op toekomstig inkomen  
Een grote uitgave in de toekomst  
Vermogensgroei zonder specifiek doel  
Anders, nl.
Wat is uw beleggingshorizon? minimaal jaar
Belegt u met eigen geld?
* Indien de belegging plaatsvindt met geleend geld, dient u zich
bewust te zijn van een duidelijk verhoogd risico. 		Ja Nee*
Heeft u beleggingservaring? Ja Nee
Zo ja, waarin:  
Aandelen  
Obligaties  
Opties/Futures  
Beleggingsfondsen  
Andere, nl.
Aantal jaren beleggingservaring:
Heeft u kennis genomen van de Financiële Bijsluiter? Ja Nee
Bent u zich bewust van de risico’s van beleggen in het algemeen? Ja Nee
Bent u zich bewust van de risico’s van beleggen in het Prisma Plus Fonds? Ja Nee
Bent u bereid deze risico’s te dragen? Ja Nee

Persoonlijke informatie
Geschat bruto jaarinkomen:
Aantal kinderen waarvoor financiële zorg gedragen wordt:
Kunt u aangeven hoe uw vermogenspositie is opgebouwd?
Rekening Courant:
Spaarrekening:
Effectenportefeuille:
Hypotheekvrije waarde eigen woning:
Overige vermogensbestanddelen:
Uw huidig inkomen is:  
Ruim voldoende, waardoor u jaarlijks geld opzij kunt zetten
Voldoende, waardoor aanvulling vanuit het fonds niet strikt noodzakelijk is
Onvoldoende, waardoor uit uw belegging in het fonds aanvulling op uw inkomen dient te worden gegenereerd
Worden (zijn) er pensioenvoorzieningen opgebouwd?
Ja, collectief  
Ja, in eigen beheer  
Nee  
Zijn er door enige partij m.b.t. uw belegging in het Prisma Plus fonds winst- en/of inleggaranties gegeven?
Ja  
Nee
U verklaart dat bovenstaande volledig en naar waarheid is ingevuld. U bent zich bewust dat het onthouden van informatie Wesa Effecten B.V. beperkt in haar zorgplicht. U houdt Wesa Effecten op de hoogte van eventuele veranderingen in uw financiële omstandigheden.
Wesa Effecten behoudt zich het recht voor op basis van bovenstaande gegevens deelname aan het Prisma Plus Fonds af te raden.